{_COMPANY_HEADER_} CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc

ĐƠN THUỐC
{_INVOICE_BARCODE_}
Số phiếu: {_INVOICE_NO_}
Chẩn đoán: {_DIAGNOSIS_}
Họ tên:  {_CONTACT_NAME_}
Tuổi: {_AGE_}/{_SEX_}
Địa chỉ:  {_CONTACT_ADDRESS_}
Điện thoại:  {_CONTACT_PHONE_}
{_GOODS_LIST_}
TT Tên thuốc và hàm lượng ĐVT SL Cách dùng Ghi chú

Lời dặn: {_COMMENT_}

    Hà Nội, ngày {_DAY_} tháng {_MONTH_} năm {_YEAR_}
    Bác sĩ khám bệnh
    (Ký, ghi rõ họ tên)
     
    {_REALNAME_}